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의지보조기기사자격증교부신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 의지 ○;보조기기사자격증 교부신청서 처리기간 응시번호 OOO ※합격증번호 OOO 합격연도 ○OO ○일 신 청 인 성 명 (한글) OOO (한자) OOO 사 진 (○㎝×○㎝) 주 민 등 록 번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화번호 : OOO OOOO OOOO ) 출 신 학 교 OOOO학교 졸업일자 장애인복지법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 의지 ○;보조기기사자격증의 교부를 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 ※구비서류 ※접수자 수수료 ○. 졸업증명서 또는 이수증명서 ○부 (외국학교 출신자의 경우에는 외국학교의 졸업증명서 또는 이수증명서 및 의지 ○;보조기기사 자격증 사본 각 ○부) 없 음 ○. 정신질환자, 마약 ○;대마 또는 향정신성의약품중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 ○부 ○. 사진(○㎝×○㎝) ○매 ...(응시원서에 첨부한 것과 동일원판의 것이어야 합니다) ※ 표는 본인이 기재하지 아니합니다. 절 취 선 자격등록증교부신청서접수증 접수번호 OOO 자 격 종 별 OOO 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO ○OO년 O 월 O 일 보건복지부장관 ○; ○; ○㎜×○㎜(일반용지○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 국가시험관리기관장 보건복지부(총무과) 신청서작성 접 수 접 수