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○ 재해부조금청구서(행정자치부)?z [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 재해부조금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청 구 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④직급 ○;호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행 ⑦ 계좌번호 ⑥ 급여수령 금융기관 ※ □□ ⑧재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 재해주택 ⑨주택소유자 성 명 ⑩주민등록번호 ⑪공무원과의 관 계 □ ○.본인 ○.배우자 ○.직계존속 ○.직계비속 ⑫재해발생일 . . . ⑬주택소재지 □□□ □□□ 재해내용 ⑭주택총면적 ㎡ ⑮재해면적 ㎡ (○)재해종류 □ ○.화재 ○.홍수 ○.호우 ○.설해 ○.풍해 ○.해일 ○.기타 ○.고의에 의한 재해 (○)재해정도 □ ○. 완전소실 ○;유실 ○;파괴 ○. ½이상 소실 ○;유실 ○;파괴 ○. ⅓이상 소실 ...○;유실 ○;파괴 공무원연금법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하 첨부서류 ○. 피해상황확인서 또는 화재증명원 ○부 ○. 주민등록등본 ○부(공무원본인 소유주택 재해시에는 해당없으며, 주민등록등본만으로 는 가족관계를 확인할 수 없는 경우에는 호적등본 ○부 추가) ○. 건축물대장등본 ○부 ○. 청구인의 실명확인통장 사본 ○부(국가공무원의 경우에 한함) 위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; (연금취급기관장) ○; 직 인 ○; ○; ○; ○; ○; ○;