무료서식 양식 다운로드 프리폼

요양기관변경사항통보서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 요양기관변경사항통보서 기관명 기관기호 개설자 주민등록번호 (우편번호) 소재지 ( ) 전화번호 변경사항 (○) 구분 변경전 변경후 □ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □의료인력, 의료기사 등 *총인원수만 기재하고, 변경내역은 변경사항(○)에 기재 □ 주요 의료장비 □ 병실수 및 병상수 □요양급여비용지급계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 기타(교육이수 등) 휴 ○;폐업, 재개업일 □휴업 □폐업 □재개업일 또는 기간 : *폐업의 경우 폐업후 연락처 : 주) 구분란의 변경사항 해당 □안에 체크(v)하여 주시기 바랍니다. 물리치료인력 변경사항 (○) 성명 주민등록번호 면허종별 면허번호 입사일자 퇴사일자 비고 주) ○. 동일인력의 입사와 퇴사를 동시에 통보하는 경우에 비고란에 “동시통보”로 표기합니다. ○. 퇴사자의 경우 성명, 퇴사일자란에만 기재합니다. 국민건강보험법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관 ... 현황이 변경되었기에 통보합니다. ○ . . . 개설자(대표자) ○ ○ ○ (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하 ※ 뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하십시오. ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품)) (뒤쪽) 변경사항별 제출서류 변경사항 제출서류 (○) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) ㅇ개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 ○부 (○) 소 재 지 개설신고(허가) 관할구역내 이전 ㅇ개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 ○부 개설신고(허가) 관할구역외 이전 ㅇ개설신고필