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【제○ ○호】 발급번호 체 불 금 품 확 인 원 제○ ○호 사업장 개 요 사업장명 전화번호 소 재 지 대 표 자 (주민번호) ○;명 의 : ( ) ○;실 제 : ( ) 신 청 내 역 신청사항 예시) ○. ○. ○ 제기한 진정사건과 관련한 체불임금 내역 사용용도 법원제출용 신청부수 부 이상과 같이 신청하오니 발급해 주시기 바랍니다. ○. . . 신청인 성 명 : (인) 생년월일 : 년 월 일 주 소 : (전화: ) ○ ○ 지방노동청(사무소)장 귀하 확 인 내 역 확인사항 예시)근로자 ○ 등 ○명에 대한 임금 및 퇴직금 합계 ○,○천원(개인별 내역 별지) 미지급 확인근거 사용용도 확 인 자 근로감독관 ○ 붙 임 ○.○. 위와 같이 확인합니다. ○. . . ○ ○ 지 방 노 동 청(사무소)장