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제○호 [제○호] 발급번호 체 불 금 품 확 인 원 제○ ○호 신 청 내 역 사업장 개 요 사업장명 사업자등록번호 소 재 지 신청사항 예시) ○. ○. ○ 제기한 진정사건과 관련한 체불임금 내역 사용용도 법 원 제 출 용 신청부수 부 이상과 같이 신청하오니 발급해 주시기 바랍니다. ○ . . . 신청인 성 명 : (인) 주민번호 : 주 소 : (전화 : ) e mail : ○; ○;지방고용노동청( ○; ○;지청)장 귀하 확 인 내 역 사 용 자 실제 대표 성명 : ( ) 주소 : 명의 대표 성명 : ( ) 주소 : ※ 명의 대표자가 공란으로 표시된 경우 사건조사 과정에서 파악되지 않은 경우임. 체불내역 예시)별지 내역과 같이 근로자 ○; ○; ○; 등 ○명에 대한 임금 및 퇴직금 합계 ○,○,○원(개인별 내역 별지) 미지급 확인근거 예시) ① 기소 : ○; ○;지방고용노동청 ○; ○;지청에서 ○. ○. ○ 제 ○; ○; ○;호로 접수된 진정 사건 조사시 위 사업장 ... 대표가 확인. ②기소중지 : ○; ○;지방고용노동청 ○; ○;지청○ ○. ○. ○ 제 ○; ○; ○;호로 접수된 진정 사건 조사시 위 대표자가 행방불명이나, 고소인 ○; ○; ○;의 진술 및 거증자료에 따라 위 내용이 확인됨. ※ 위 내용은 사건종결 당시 확인된 것이며, 발급일 현재 변동상황은 알 수 없음. 사용용도 확인자 근로감독관 ○; ○; ○; (전화: ) 붙 임 ○. ○. 참 고 ①수사중 ②취하종결 ③기소송치 ④불기소송치 ⑤기소중지 송치 위와 같이 확인합니다. ○ . . . ○; ○;지방고용노동청( ○; ○;지청)장