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인력부족확인연장신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 인력부족확인연장신청서 인력부족확인서번호 주된 사업장 (사업주) ○ ①고용보험사업장관리번호 ○ ②사업자등록번호 ○ ③사업장명 ○ ④대표자 사 업 장 개 요 ○ ①고용보험사업장관리번호 ○ ②사업자등록번호 ○ ③사업장명 ○ ④대표자 ○ ⑤소재지 □□□ □□□ ○ ⑥ 연락처 전 화 FAX E mail ○ ⑦업종 ○ ⑧사업내용 ○ ⑨상시근로자수 총 명 내국인근로자: 명 외국인근로자: 명 ○ ⑩월임금수준 내국인근로자 : 만원 외국인근로자 : 만원 ○ ⑪가입보험 고용□ 산재□ 건강□ 확 인 내 용 ○ ⑫인력부족직종 ○ ⑬부족인원 명 ○ ⑭직무내용 ○ ⑮인력부족확인서 유효기간 신 청 내 용 (○)유 효 기 간 연장희망기간 (○)유효기간 연장사유 (○)인력부족확인서 발급요건 충족여부 ○;외국인근로자 도입업종에 해당 □ ○;내국인 구인노력 충족 □ ○;내국인 구인신청일 이전 ○월부터 인력부족확인서 발급일까지 내국인을 고용조정으로 이직시키지 않았 ...음 □ ○;내국인 구인신청일 이전 ○월부터 인력부족확인서 발급일까지 임금체불 사실이 없었음 □ ○;고용보험 및 산업재해보상보험 가입 □ (○)연장 신청사유 □ 일시적인 경영악화 또는 예상할 수 없었던 조업단축 등에 의한 신규 근로자 미채용 □ 천재 ○;지변 그 밖에 부득이한 사유로 사업계속이 불가 외국인근로자의고용등에관한법률 제○조제○항, 동법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와 같이 인력부족확인서 유효기간 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수수료 없 음 ※ 구비서류 유효기간 연장신청 사유에 해당함을 입증할 수 있는 서류 ○mm×○mm(일반용지○g/m○(재활용품)) (뒤 쪽) ◀ 유 의 사 항 ▶ ○. 인력부족확인연장신청서 제출시 담당자에게 신분증을 제출하여 주시