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○ 국선변호인선정청구서 [별지 제○양식 : 고지확인서 겸 청구서] 재 판 부 제 형사부(단독) 재 판 장 허 부 국선변호인 선정 청구서 사건번호 죄명 OOOO 피 고 인 (피의자) 성 명 O O O 직업 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO □구 속 □불구속 주 거 OO시 OO구 OO동 O O 국선변호인 선정에 대한 고지를 틀림없이 받았음을 확인합니다. 국선변호인 선정에 관한 의견은 다음과 같습니다. (해당란에 ○; ○; 표시) □ 국선변호인 선정을 청구합니다. □ 빈곤(생활보호대상자 등) □ 기타 사유 [현재의 가정형편상 개인적으로 사선변호인을 선임 하기 어려움] (※ 기타 참고할 만한 사항이 있으면 기재하십시오.) □ 국선변호인 선정을 청구하지 않습니다. □ 사선변호인을 선임하였거나 선임할 예정임 □ 국선변호는 원하지 아니함 ○OO . O . O . 피고인(피의자) O O O (인)(또는 서명) OO법원 귀중 첨부서류 (소명자료)