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접수번호 광 고 심 의 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 신청자명 대표자 사업자등록번호 주 소 연락처 광고상품명 광고주명 광고매체 대 행 사 명 제작사명 시 간 출 연 모 델 성 우 배경음악 참고사항 상 업 문 내 용 화면내용 심의 구분 초심 수정심(심의번호) 변경 내용 기 타 첨 부 물 : ○.방송용광고물 ○편. ○.기타(기심의필증사본, 방송위원회심의필증사본, 관련증빙자료) 방송법 제○조 제○항 제○호의 방송심의에 관한 규정 제○조 제○항 및 제○항의 규정에 따라 방송용 광고물의 심의를 위와 같이 신청합니다. . . . 신청인 : (인) 방 송 위 원 회 귀 중 첨부물 ○.방송용 광고물 ○편 ○. 관련자료 (기 심의필증, 음악가사, 기타 증빙자료) 심 의 결 과 심의 결정 유효 기간 년 ... 방 송