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(알선,조정)신청서 〔별지 제○호서식〕 □ 알선 □ 조정 신청서 신 청 인 ① 상호(명 칭) ② 성명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 주소 법 인 (전화 : ) 개 인 (전화 : ) 선정대표자, 대리인 또는 대표당사자 ⑤ 상호(명 칭) ⑥ 성 명 ⑦ 주 소 피신청인 ⑧ 상호(명 칭) ⑨ 성명(대표자) ⑩ 주소 법 인 개 인 ⑪ 오염발생의 일시 ○;장소 ⑫ 환경피해발생의 일시 ○;장소 ⑬ 알선 ○;조정을 구하는 취 지 및 이 유 ⑭분 쟁 의 경 과 ⑮ 참 고 자 료 환경분쟁조정법 제○조 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) ○환경분쟁조정위원회 귀중 구비서류 : 신청서 부본 수 수 료 알선 : ○,○원 조정 : 시행령 별표와 같음 ○ ○ 민 ○mm×○mm ’○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○g/㎡)