위생관리자시험응시원서 [○ D ○ 위생관리자시험신청] 〔별지 제○호의○서식〕 응 시 원 서 ①시험구분 ( 년도 회) 정기 ○;임시 필기 ○;실기 ②응시자격 위 생 관 리 자 ③성 명 ④주민등록번호 사 진 (○cm×○cm) ⑤주 소 ⑥학 력 ○ . . .부터 ○ . . . 까지 ( 월) 실습기간 : 해상 월, 육상 월 학교 과(졸업, 졸업예정, 수료) ⑦소지면허증 해기사 명 칭 교부일 한정면허 기 타 명 칭 교부일 이 응시원서에 기재한 사항이 거짓으로 판명된 때에는 시험을 정지 또는 무효로 하여도 이의를 제기하지 아니할 것임을 서약하고 응시원서를 제출합니다. 년 월 일 ※ 응시번호 응시자 ○; ○; (전화번호 ) 지방해양수산청장 귀하 첨부서류 : 없음 수 수 료 ○,○원 자르는선 (간 인) 응 시 표 사 진 (○cm×○cm) ※ 응시번호 ( 연도 위생관리자)
...⑩성 명 ⑪주민등록번호 ⑫소지면허 ⑬시 험 구 분 필기 면접 ○ 년 월 일 지방해양수산청장 (전화번호 ) ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○. 승인 (인쇄용지(○급) ○g/㎡)
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