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민사조정신청서{손해배상(기)청구} [서식예 ○] 민사조정신청서{손해배상(기)청구} 민 사 조 정 신 청 서 신 청 인 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 피신청인 ◇◇◇ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 손해배상(기)청구 신 청 취 지 ○. 피신청인은 신청인에게 금 ○,○,○원 및 이에 대한 이 사건 신청서부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 ○%의 비율에 의한 돈을 지급한다. ○. 조정비용은 피신청인의 부담으로 한다. 라는 조정을 구합니다. 신 청 이 유 ○. 손해배상책임의 발생 신청인은 피신청인과 절친한 친구사이로서 ○. ○. ○. ○시 ○구 ○동 소재 소주방에서 함께 술을 마시던 중 피신청인이 신청인에게 ○은행에서 신용대출을 받을 수 있도록 연대보증을 해달라고 부탁하여 신청인은 비록 친한 친구사이였지만 평소 피신청인의 무분별한 씀씀이를 잘 알고 ...있어 거절하였는데, 이에 불만을 품은 피신청인이 느닷없이 심한 욕설을 하면서 탁자를 내리쳐 신청인이 자리에서 일어났고 그 순간 피신청인이 주먹으로 신청인의 안면부를 수회 강타하여 신청인에게 ○주간의 치료를 요하는 안면부좌상 및 뇌진탕 등의 상해를 입게 하였습니다. ○. 손해배상책임의 범위 ○) 일실수입 신청인은 사고당시 건설공사현장에서 미장공으로 일을 하면서 일당 금 ○,○원의 소득을 올리고 있었으나 이 사건 사고로 인하여 ○일간 일을 하지 못했습니다. 따라서 신청인의 일실수입손해는 금 ○,○,○원입니다. 【계 산】 금 ○,○,○원{ 금 ○,○원×○일×○.○