[47-D-17 해기사면허증기재시항변경(정정)신청]
〔별지 제10호서식〕 (앞쪽)
① 129 |
해기사면허증 기재사항 변경(정정)신청서 |
처 리 기 간 |
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1일 |
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②주민등록번호 (여권번호) |
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( |
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) |
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③성 명 |
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④ 국 적 |
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※ |
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( ) |
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⑤주 소 |
전화 : ( - ) |
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⑥선원수첩번호 |
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변경(정정)항목 |
변 경 (정 정) 내 용 |
※ 코 드 |
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. . . . . . 을 |
. . . . . . . 으로 |
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인적 사항 |
⑦주민등록 번 호 |
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⑧성 명 |
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면허 사항 |
⑨종 류 |
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⑩번 호 |
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⑪교부기관 |
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⑫교부일 |
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⑬면허일 |
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⑭기 타 사 항 |
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선박직원법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 해기사면허증 기재사항의 변경(정정)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) (전화번호 : ) ( )지방해양수산청(출장소)장 귀하 |
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첨부서류 |
1. 면허증 2. 변경(정정)하고자 하는 내용이 사실임을 증명하는 서류 1통 |
수 수 료 |
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1천원 |
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주의사항 |
1. 외국인의 경우에는 ②란의 ( )에 여권번호를 기재하고, 성명란에는 영문으로 기재하십시오. 2. “※” 표시한 곳은 기입하지 마십시오. |
53337-29311 민 210mm×297mm
95. 8. 24 승인 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽)
신 청 인 |
처 리 기 관 |
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지방해양수산청(출장소)장 |
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신청서 작성 |
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접 수 |
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면허증 첨부 |
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서 류 심 사 |
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결 재 |
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교 부 |
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해기사면허증교부대장기록 |
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[○ D ○ 해기사면허증기재시항변경(정정)신청] [○ D ○ 해기사면허증기재시항변경(정정)신청] [별지 제○호서식] (앞쪽) ① ○ 해기사면허증 ...
해기사면허증 기재사항 변경(정정)신청서 [○ D ○ 해기사면허증기재시항변경(정정)신청] 〔별지 제○호서식〕 (앞쪽) ① ○ 해기사면허증 기재사항 ...