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[○ D ○ 해기사면허증기재시항변경(정정)신청] [○ D ○ 해기사면허증기재시항변경(정정)신청] [별지 제○호서식] (앞쪽) ① ○ 해기사면허증 기재사항 변경(정정)신청서 처 리 기 간 ○일 ② 주민등록번호 (여권번호) ( ) ③ 성 명 ④ 국 적 ※ ( ) ⑤ 주 소 전화 : ( ) ⑥ 선원수첩번호 변경(정정)항목 변 경 (정 정) 내 용 ※ 코 드 . . . . . . 을 . . . . . . . 으로 인적 사항 ⑦ 주민등록 번호 ⑧ 성 명 면허 사항 ⑨ 종 류 ⑩ 번 호 ⑪ 교부기관 ⑫ 교부일 ⑬ 면허일 ⑭ 기 타 사 항 선박직원법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 해기사면허증 기재사항의 변경(정정)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) (전화번호 : ) ( )지방해양수산청(출장소)장 귀하 첨부서류 ○. 면허증 ○. 변경(정정)하고자 하는 내용이 사실임을 증명하는 서류 ○통 수 수 료 ○천원 주의사항 ○. 외국인의 경우에는 ②란의 ( )에 여권번호를 기 ...재하고, 성명란에는 영문 으로 기재하십시오. ○. “※” 표시한 곳은 기입하지 마십시오. ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (인쇄용지(○급) ○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽) 신 청 인 처 리 기 관 지방해양수산청(출장소)장 신청서 작성 → 접 수 면허증 첨부 ↓ 서 류 심 사 ↓ 결 재 ↓ 교 부 ← 해기사면허증교부 대장기록