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성과 본의 창설허가 심판청구서 (친생자관계 부존재 판결을 받은 사람) 청구인 겸 사건본인 인지액 ○,○원 성 명 : (☎ : ) 주민등록번호 : 주 소 : 송 달 장 소 : 청 구 취 지 사건본인의 성(姓)을 (한자: )으로, 본을 (한자: )으로 창설할 것을 허가한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 (성·본 창설허가 청구사유를 구체적으로 기재) 첨 부 서 류 ○. 주민등록표등(초)본(판결을 받은 경우) ○통 ○. 친생자관계부존재확인판결정(등)본 (판결을 받은 경우) ○통 ○. 확정증명원(판결을 받은 경우) ○통 ○ . . . 청구인 겸 사건본인 : (서명 또는 날인) 서울○법원 귀중 ☞ 유의사항 ○. 관할법원은 사건본인의 주소지 가정법원입니다. ○. 청구서에는 수입인지 ○,○원을 붙여야 합니다. ○. 송달료는 송달료취급은행에 납부하고 납부서를 첨부하여야 합니다. ○. ☎ 란에는 연락 가능한 휴대전화번호(전화번호)를 기재하시기 바랍니다. ○