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근로시간등의특례에관한합의내용신고서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 근로시간등의특례에관한합의내용신고서 사 업 장 개 요 ①사 업 장 명 ②사업의 종류 ③대표자 성명 ④주민등록번호 ⑤상시근로자수 ⑥전 화 번 호 ⑦ 소 재 지 노동조합 또는 근로자 대표 ⑧직위 ⑨성 명 주○ 시간 초과 연장 근로 ⑩대상사업종류 ⑪대상근로자수 ⑫ 주 소정(연장) 근로시간수 시간 ( 시간) ⑬ 근 로 형 태 휴게 시간 변경 ⑭대상업무종류 ⑮대상근로자수 (○)주 소정근로 시 간 수 (○)근 로 형 태 (○)주 ○시간 초과연장근로 또는 휴게시간 변경사유 근로기준법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 근로시간 및 휴게시간의 특례에 관한 서면합의 내용을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : ○. 서면합의서 사본 ○. 서면합의한 근로자가 근로자대표임을 입증하는 서류 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○. 승인 ... 신문용지 ○g/㎡(재활용품) (뒷쪽) 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 고 인 처 리 기 관 지