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○ 손실보상금정액지급청구서 [○ C ○ 손실보상금정액지급신청] 〔별지 제○호의○서식〕 손실보상금정액지급청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①상호(명 칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 (전화번호 : ) ⑤운 항 항 로 ⑥운 항 선 박 ⑦운항예정 기간 ⑧당해연도예상수입액 ⑨당해연도예상지출액 ⑩연간손실보상금 신청액 ⑪분기별 손실보상금 신청액 해운법시행령 제○조의○ ○;제○조의○ 및 동법시행규칙 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 손실보상금의 정액지급을 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 신청인 (선명 또는 인) 지 방 해 양 수 산 청 장 귀하 구비서류 ○. 당해연도 예상수입 ○;지출명세서 ○부 ○. 최근 ○년간 지급받은 손실보상금내역서 ○부 ○. 분기별 손실보상금 정액지급신청액 산정내역서 ○부 수수료 없 음