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선원(사망,행방불명)신고서 [○ D ○ 선원사망(행방불명)신고] 〔별지 제○호 서식〕 □ 사 망 선 원 신 고 서 □행방불명 처리기간 즉 시 신 고 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 직 책 선 주 ④ 명 칭 ⑤ 대 표 자 성 명 ⑥ 주 소 ⑦ 선 박 명 ⑧ 선 박 번 호 ⑨ 선 종 ⑩항행구역(종업제한) ⑪ 총 톤 수 ⑫주기관출력(KW) ⑬ 선장성명 ⑭해 기 면 허 ⑮ 직 책 ○;성 명 ○;주민등록번호 ○;선원수첩번호 ○;승선일시 ○;사고일시 및 장소 (○)신고사유 선원법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 승선공인없이 승선한 선원이 위와 같이 사망(행방불명)되었음을 신고합니다. 년 월 일 신고인 ○; ○; 또는 서명 (전화번호) 지방해양수산청(출장소)장 귀하 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 ○ ○ 민(○) ○mm×○mm ○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○g/㎡)