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[별지 제 ○호 서식 (○)] (○. ○. ○ 개정) (앞쪽) 신고구분 원천징수이행상황신고서 귀속연월 년 월 매월 반기 수정 연말 지급연월 년 월 "원천 징수 의 무 자" "법 인 명 (상 호)" "대표자 (성명)" "일괄납부 여 부" 여 부 "사업자(주민) 등록번호" "사업장 소재지" 전화번호 Ⅰ.원천징수내역 및 납부세액 (단위 : 원 ) 구 분 코드 원천징수내역 "○.당월 조정환 급세액" 납부세액 "소득지급 (과세미달 비과세포함)" 징수세액 "○.소득세등 (가산세포함)" "○.농어촌 특별세" "○. 인원" "○. 총지급액" "○. 소득세등" "○.농어촌 특별세" "○. 가산세" "근 로 소 득" 간이세액 A○ 중도퇴사 A○ 일용근로 A○ 연말정산 A○ 가 감 계 A○ 퇴직소득 A○ "사 업 소 득" 매월징수 A○ 연말정산 A○ 가 감 계 A○ 기타소득 A○ 이자소득 A○ 배당소득 A○ "개인연금 세금 우대저축 추징" A○ 법인원천 ... A○ 수정신고(세액) A○ 총 합 계 A○ Ⅱ.환급세액 조정 (단위 : 원 ) 전월 미환급 세액의 계산 D.당월발생환급세액 "E.조정대상 환급세액 (C+D)" "F.당월조정 환급세액계" "G.차월이월 환급세액 (E F)" "A.전월미 환급세액" "B.기환급신 청한 세액" "C.차감잔액 (A B)" ①일반환급 "②신탁재산 (금융기관)" 소득세법시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 원천징수이행상황 세무대리인 신고서를 제출합니다. 성 명 년 월 일 원천징수의무자 (서명 또는 인) "사업자 등록번호"