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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> [별지제○ ○호 서식] (앞면) 적용대상구분변경신고서 처리기간 ○일 현등록 사항 대상구분 보훈번호 국가유공자성명 수권자성명 전공사상 구 분 전상( ), 공상( ) 전몰( ), 순직( ) 기타( ) 주민등록번호 신 분 경찰( ), 군인( ) 기타( ) 변 경 사 항 변경일자 및 사유 (퇴직자는 퇴직일자) ●경찰공무원→퇴직( ) ●공 상 → 전 상( ) ●전 상 → 공 상( ) ●기 타( → ) 계급(퇴직당시) 위와 같이 신분상의 변경으로 인하여 법적용대상 구분을 변경코자 신고합니다. ○ 년 월 일 신고인 (날인 또는 서명) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 구비서류 : 대상구분변경 증명서류 ○통 수입인지 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○승인 (일반용지 ○g/㎡(재활용품))