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수

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사망조위금청구서

처리기간

14 일

※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.

청구인

기재란

청

구

인

①성    명

②주민등록번호 

-

③주    소

 □□□-□□□

전화번호

 (    )      -

④급여수령

  금융기관

      은행     지점

⑤계좌번호

사

망

자

⑥성    명

⑦주민등록번호

⑧사망연월일

     .      .      .

⑨청구인과의

  관     계

 청구인의    (       )

소  속

부  대

기재란

군

인

⑩성    명

⑪임용연월일

         .       .       .

⑫사망당시

  계급‧호봉

⑬소속부대명

⑭사망당시

  보수월액

원

⑮가족중

  군 인

  군인연금법시행령 제68조의제4항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.

                                         년      월      일

                                  청구인                    (서명 또는 인)

(     군  제      부대장 ) 귀하

   첨부서류 1. 사망자의 호적등본 또는 제적등본(사망 및 사망자와의 관계가 나타나야 하며, 사망정리가 되어 있지 않은 경우에는 사망진단서 별도 첨부) 1부

            2. 청구인의 주민등록등본 또는 부양하던 사실을 증명할 수 있는 서류(부양하던 군인의 경우에 한합니다) 1부

            3. 청구인의 실명확인통장(저축한도가 설정된 통장은 제외) 사본 1부

 위 사실을 확인하여 송부합니다.

                                  년      월      일

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                                  (군    제     부대장)              �� 직 인 ��

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(   )군참모총장 귀하             * 전화번호 :  (     )     -

사 망 자

수급권자

수급권자의 순위

비      고

 군인의

 - 배우자

 - 직계존속

 - 배우자의

   직계존속

당  해

군  인

* 수급대상군인이 2인이상인 경우

1. 사망한 자의 배우자인 군인

2. 사망한 자의 최근친 직계비속인 군인중 나이가 많은 자

3. 사망한 자의 최근친 직계비속의  배우자인 군인중 나이가 많은 직계비속의 배우자인 군인

부양하던 공무원이 따로 있는 경우에는 수급권자의 순위에 불구하고 당해군인에게 지급

군     인

배우자

장제자

제1순위 : 배우자

제2순위 : 장제를 행하는 자

가. 사망한 군인의 최근친 직계비속중 나이가 많은 자

나. 사망한 군인의 최근친 직계존속중 나이가 많은 자

다. 사망한 군인의 형제자매중 나이가 많은 자

배우자가 없는 경우에 장제를 행하는 자중에서 사망한 군인의 직계비속인 군인이 있는 경우에는 수급권자의 순위에 불구하고 그 직계비속인 군인에게 지급