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[○ D ○ 위생관리자자격증교부신청] [○ D ○ 위생관리자자격증교부신청] 〔별지 제○호 서식〕 (앞쪽) 위 생 관 리 자 자 격 증 교 부 신 청 서 처 리 기 간 ○ 일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④교육이수 연월일 . . . ⑤교육실시기관 ⑥시험합격 연월일 . . . ⑦시험실시기관 선원법 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 위생관리자자격증의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 ○; ○; 또는 서명 (전화번호 ) 지방해양수산청장(선원교육기관의 장) 귀하 ※ 구비서류 ○.위생관리자시험합격증(또는 기타 위생관리자자격 있음을 증명하는 서류 ○.사진(가로 ○cm×세로 ○cm) 수 수 료 ○원 ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷 쪽) 신 청 인 처 리 기 간 지 방 해 양 수 산 청 신 청 서 작 성 → 접 수 ↑ ↓ 검 토 ↓ 자격증 작성