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[○ D ○ 구명정수자격증교부신청] [○ D ○ 구명정수자격증교부신청] 〔별지 제○호 서식〕 (앞 쪽) 구명정수자격증교부신청서 처리기간 ○ 일 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④선원수첩 번호 ⑤해 기 면 허 ⑥자격요건구비내용 (교육이수, 승무경력등) 선원법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 구명정수자격증의 교부를 신청 합니다. 년 월 일 신청인 ○; ○; 또는 서명 (전화번호 ) 지방해양수산청(출장소)장 귀하 구비서류 ○. 자격요건을 갖추었음을 증빙하는 서류 ○. 사진(○cm×○cm) 수 수 료 ○원 ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷 쪽) 신 청 인 처 리 기 간 지 방 해 양 수 산 청 신 청 서 작 성 → 접 수 ↑ ↓ 검 토 ↓ 자격증 작성