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향 정 신 성 면 제 신 청 서

처리기간

15일

성      명

주민등록번호

사무소명칭

사무소소재지

제  품  명

원료약품의 분량

성          상

제  조  방  법

효 능 및 효 과

용  법  용  량

포  장  단  위

저장방법및유효기간

면  제  사  유

   향정신성의약품관리법시행규칙 제1조의 규정에 의하여 위 약품에 대한 향정신성의 면제를 받고자 신청합니다.

                                    년     월     일

                                          신청인               ��

식품의약품안전청장 귀하

제    호

  위 의약품의 향정신성을 면제함

                                    년     월     일

                                          식품의약품안전청장   ��

구비서류 : 품목허가증

수수료

없  음