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노인전문병원허가신청서 노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 ( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설예정일 . . . 관리의료인 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 노인복지법 제○조 제○항 단서 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구청장 귀하 ※ 구비서류 ○.법인의 경우에는 설립허가증사본(정부투자기관의 경우에는 제출하지 아니합니다) ○; 수 수 료 원 법인등기부등본 ○;정관 및 사업계획서 각 ○부(의료법인의 경우에는 법인등기부등본 , 의료인의 경우에는 사업계획서에 한합니다) ○. 설치허가를 받고자 하는 자의 의료인면허증사본(관리의료인을 두어야 하는 경우에는 관리의료인 의 의료인면허증사본) ○부 ○. 건물평면도 및 ... 그 구조설명서 각 ○부 ○. 진료과목(의료법시행규칙 제○조 제○항 제○호 및 제○호의 규정에 의한 진료과목을 말합니다) 및 진료과목별 시설 ○;정원등의 개요설명서 ○부 ○. 의료보수표 ○부