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원자력법시행규칙 〔별지 제○호서식〕 (앞 쪽) 방사성폐기물자체처분계획서 처리기간 ○일 자체처분 원자력관계사업자 소속명 본 사 사 업 소 주 소 본 사 (전화) 사 업 소 (전화) 대표자 직 ○; 성 명 (서명 또는 인) 주민등록번호 방 사 선 안전관리 직 ○; 성 명 (서명 또는 인) 주민등록번호 처 분 예 정 일 시 처 분 예 정 장 소 원자력법시행령 제○조의○ 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 방사성폐기물의 자체처분계획서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하 ※ 첨부서류 방사성폐기물 자체처분의 절차 및 방법에 관한 사항이 기재된 서류 ○부 수 수 료 없 음 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g／㎡(재활용품))