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〔별지 제○호 서식〕 대한민국 국적 보유자용 국외거주 국가유공자(유족) 신상신고서 처리기간 즉 시 신고인 성명 (한글) 보훈번호 (영문) 주민등록번호 주 소 (전화) (FAX) 신고인 거주국 체류자격 가족 사항 관계 성명 주민등록번호 (시민번호) 국적 직업 주 소 국가유공자등예우및지원에관한법률시행규칙 제○조 제○호의 규정에 의하여 본인은 신고일 현재 상기와 같은 체류자격으로 ( ) 국에서 거주하고 있음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인 서명 또는 인 ( )국 주재공관장 귀하 신고인은 신상신고서 제출일 현재( )국에서 거주하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 ( )국 주재공관장 ■■ ※ 유의사항 : ① 신고인 거주국 체류자격은 재외공관에서 기재 ② 주소란은 반드시 전화번호(fax 번호) 기재 <대리수령을 희망하는 경우 > 보 상 금 대 리 수 령 위 임 장 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조에 의하여 본인에게 지급되는 보상금에 대하여 아래 사람을 본인의 국 ...내 대리수령인으로 선정 위임하며, 대리수령인은 위임자의 월연금을 수령함에 있어 위임자가 사망, 행방불명, 주소변경 등으로 신상변동이 있는 경우 지체없이 신고하고 신고지연으로 위임자의 연금을 과오지급 받았을 경우 위임자의 상속인과 연대하여 이를 반환할 것을 각서 합니다. ○ 대리수령인 인적사항 성 명 주민등록번호 관 계 주 소 (전화) 년 월 일 위임자(수권자) 인 대리수령인 인 보훈지(청)장 귀하 <본인직접 수령을 희망하는 경우 > 보 상 금 해 외 송 금 희 망 신 청 서 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조에 의하여 본인에게 직접 송금되는 보상금은 아래 지정하는 곳으로 해외송금하여 주시기 바랍니