치료비 영수증 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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치료비 영수증 문서 양식 리스트
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상거래관계로 다투다가 우발적으로 피해자를 때려 ○주간의 치료를 요하는 상해를 입힌 사실은 있으나, 그후 그 상처는 완치되고 치료비도 모두 피의자가 부담하였습니다. ○. 또한 피의자와 피해자는 원만한 합의를 하여 피해자도 관대한 처벌을 바란다는 서면까지 작
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금 액 심 사 의 견 ○ 급 ○ 급 ○ 급 ○ 급 ○ 급 심 사 위원장 (인) 부 결 ※ 첨 부 : 진단서 또는 진료확인서, 치료비영수증(치료비내역이 상세하게 기재된 것)
조회수: 27 | 다운로드: 196
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진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료
조회수: 952 | 다운로드: 982
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○ . . . 위 신청인의 주소지에서 신청인에게 상해를 가한 혐의로 현재 귀원에서 심리 계속 중에 있습니다. 따라서 신청인은 치료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: 진단서 및 진료
조회수: 744 | 다운로드: 681
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○ . . . 위 신청인의 주소지에서 신청인에게 상해를 가한 혐의로 현재 귀원에서 심리 계속 중에 있습니다. 따라서 신청인은 치료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: 진단서 및 진료
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○병원 외래진료비 계산서(영수증) 발급NO: 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ○; ○; 등 록 번 호 진 료 과 진료일시 성 명 진료유형 항 목
조회수: 1729 | 다운로드: 1945
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건강설문지 건 강 설 문 지 ○의료원 종합건강진단센터 성명 생년월일 년 월 일 결혼상태 □ 미혼 □ 기혼 성별 □ 남 □ 여 자택주소 전 화 ( ) 전자우편주소 : 이 문진표는 의 건강과 관련된 문제를 파악하기 위한 것입니다. 각 항목을 자세히 검토하신 후 빠짐없이 정확하게 작성하시고 문항 작성에 대해 의문점이 있을 때는 검사일에 문의해 주시기 바랍니다. ○. 어떤 목적으로 건강 진단을 받으십니까? ○. 최근에 느끼는 불편한 증상이 있으면 해당...
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요 앞을 걸어가다 귀하가 운전하던 오토바이에 충돌하여 심한 상해를 입었습니다. ○. 그러나 위의 사고로 본인은 귀하가 지급한 치료비와 손해배상금으로 치료를 받아 모든 상해가 완치된 것으로 판단되어 병원에서 퇴원하여도 좋다는 통보를 받고 치료를 마무리하였으나
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녹색자동차운전며허 갱신신청서 녹색자동차운전면허 갱신신청서 ○ 지방경찰청장 귀하 도로교통법 제○조의 규정에 의하여 다음과 같이 녹색자동차 운전면허증을 갱신 신청합니다. ○ 년 월 일 성명 (서명또는인) 담 당 반 장 장 장 신 청 인 성 명 한 글 한 자 주민등록 번 호 사 진 (탈모 ○;무배경) ○.○m×○.○cm 주 소 전 화 보 유 면 허 면 허 종 별 제 ○ 종 제 ○ 종 대 형 보 통 소 형 특 수 보 통 소 형 특 수 원 자 ○ ○ ○...
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방과후학교운영 설문지(학부모) 설문지(학부모용) 안녕하십니까? 곳곳에서 봄의 향기로움이 묻어나는 계절입니다. 지금 우리 사회는 고령화, 저출산, 사교육비 증가, 양극화 현상 등으로 교육 현장에 많은 어려움이 몰려오고 있습니다. 이에 따라 정부에서는 학부모님들에게 다소나마 부담을 덜어드리기 위해 방과후 학교 운영을 적극적으로 시행하기 위해 노력하고 있습니다. 그러므로 본교에서도 학부모님들의 의견을 수렴하여 방과후 학교 운영에 대하여 계획을 세우고...
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신체감정을 신청합니다. 다음 ○. 입증취지 : 이 사건 사고로 인한 피고의 상해의 부위와 정도, 노동능력상실률, 향후 치료비, 향후 개호 여부 및 비용 등의 사실 ○. 감정대상 : ○(여자) ○. ○. ○. 생 서울 서초구 서초대로 ○ ○. 감정촉탁
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신체감정을 신청합니다. 다음 ○. 입증취지 : 이 사건 사고로 인한 피고의 상해의 부위와 정도, 노동능력상실률, 향후 치료비, 향후 개호 여부 및 비용 등의 사실 ○. 감정대상 : ○(여자) ○. ○. ○. 생 서울 서초구 서초대로 ○ ○. 감정촉탁
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서명 날인한 후 이를 ○부씩 보관한다. 다 음 ○. 가해자는 이 사건으로 인하여 피해자에게 입힌 상해에 대하여 깊이 사과하고 치료비와 위자료 및 기타 손해금으로 금 OO원을 지급하고 가해자는 이를 영수한다. 이 합의 이전에 가해자가 피해자를 위하여 변제공탁
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 마약중독자에대한마약사용허가신청서 ○. 치료보호기관의 소재지 ○. 명 칭 치료기관의 장 직 위 성명 생 년 월 일 ○. 마약취급자 면허등록번호 ○. 면허연월일 ○. 면허의 종별 ○. 사용하고자 하는 마약의 품명 ○. 기 간 위와 같이 이 치료보호기관에서 입원중인 마약중독자에 대한 마약사용의 허가를 받고자 합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 날인) 식품의약품안전청장 귀하...
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치료, 요양, 감호, 상담에 관한 일지 수탁기관 : 사 건 : 처분일 : ○ . . . 종료일 : ○ . . . 행위개요 성명 (한자) ( ) 성 별 주민등록번호 남 여 본적 직 업 주소 학 력 가 족 사 항 관 계 성 명 연 령 직 업 학 력 비 고 연 월 일 (치료, 요양, 감호, 상담) 내용(결과) (별지를 만들어 연속해서 사용가능) 종합의견 판 사 ○ . . . 수탁기관 (인) 주 : 난이 부족하면 "별지기재"라고 표시하고 별지에 기재하...
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치료, 요양, 감호, 상담에 관한 일지 수탁기관 : 사 건 : 처분일 : ○ . . . 종료일 : ○ . . . 행위개요 성명 (한자) ( ) 성 별 주민등록번호 남 여 본적 직 업 주소 학 력 가 족 사 항 관 계 성 명 연 령 직 업 학 력 비 고 연 월 일 (치료, 요양, 감호, 상담) 내용(결과) (별지를 만들어 연속해서 사용가능) 종합의견 판 사 ○ . . . 수탁기관 (인) 주 : 난이 부족하면 “별지기재”라고 표시하고 별지에 기재하...
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마약중독자에 대한 마약사용허가신청서 [별지 제○호서식] 마약중독자에대한마약사용허가신청서 ○. 치료보호기관의 소재지 ○. 명 칭 치료기관의 장 직 위 성명 생년월일 ○. 마약취급자 면허등록번호 ○. 면허연월일 ○. 면허의 종별 ○. 사용하고자 하는 마약의 품명 ○. 기 간 위와 같이 이 치료보호기관에서 입원중인 마약중독자에 대한 마약사용의 허가를 받고자 합니다. 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 날인) 식품의약품안전청장 귀하 ...
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병력신고서 [별지 제○호의○서식](신설 ○. ○. ○) (제○조의○) PSYCHIA TRIC DISEASE REPORT (병 력 신 고 서) ○) Have you received any treatment for schizophrenia, affective disorder, severe personality disorder or the equivalent psychological problems? (귀하는 정신분열증 ○;정동장애 ○;고도의 성격장...
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사업계획서 (정신지체장애아를위한언어지원프로그램) △△△ 사업 계획서 ○. 프로그램명 : 정신지체아동의 언어능력발달과 사회성 향상을 위한 통합지원프로그램 ‘△△△’ ○. 프로그램 요약 본 프로그램은 정신지체장애를 가진 학령전기와 학령기 아동들을 대상으로 그들의 언어능력과 사회적응력 향상을 도모하는 통합적 지원프로그램이다. 기초상담 및 평가를 통해 프로그램 대상 아동을 선정하여 정신지체 대상아동의 언어능력 발달을 위한 개별 및 집단 지도를 실시하고...
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