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민원행정서식 > 보건복지부

약국 관리자 변경승인신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 약국 관리자 변경승인신청서 처리기간 즉 시 신 고 인 약국 의명칭 약국 의소재지 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 신고 약국 관리자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 본적지(호주) 결 격 사 힝 약사법 제○조제○항의 규정에 의한 개설등록의 취소사실 유무 □ 있음 □ 없음 약사에 관한 법률 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무 □ 있음 □ 없음 종전 ...

민원행정서식 > 농림부

동물 약국 개설 신고서 <○번> 동물 약국 개설 신고서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 제조업소명 ④ 명 칭 ⑤ 면 허 번 호 제 호 ⑥ 개 설 장 소 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물 약국 개설을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 수 수 료 구 비 서 류 ○,○원 ○. 약국 개설등록증 사본 ○. 개설하고자 하는 동물 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- [별지 제○호서식] (앞면) 약국 관리자 변경승인신청서 처 리 기 간 즉 시 신 고 인 약국 의 명칭 약국 의 소재지 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 신고 약국 관 리 자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 본적지 (호주) 결 격 사 항 약사법 제○조제○항의 규정에 의한 개설등록의 취소사실 유무 □ 있음 □ 없음 약사에 관한 법률 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무 □ 있음 □ 없음 종전 ...

민원행정서식 > 보건복지부

약국 관리약사변경승인신청서 [별지 제○호 서식] 약국 관리약사 변경승인신청서 처리기간 즉 시 신청인 약 국 의 명 칭 약 국 의 소 재 지 성 명 면 허 번 호 주 민 등 록 번 호 신규 약국 관리약사 성 명 면 허 번 호 주 민 등 록 번 호 결 격 사 유 약사법 제○조 제○항의 규정에 의한 개설등록의 취소사실 유무 약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은 사실 유무 종전 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 번 호 주민등록번호 약국 관리 약사 또는 한약사 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 본 적 지 (호주) 결 격 사 유 약사법 제○조제○항의 규정에 의한 개설등록의 취소사실 유무 □ 있음 □ 없음 약사에 관한 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무 □ 있음 □ 없음 약국 관리자를 두고자 하는 이유 약국 관리자를 두고자 약사법 시행규칙 제○조의 규정에 따라 위와 같이 그 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (시장 ○; 군수) 귀하 구비서류 ○. ...

민원행정서식 > 보건복지부

약국 관리약사승인신청서 [별지 제○호 서식] 약국 관리약사 승인신청서 처리기간 즉 시 약 국 의 ... 유 약국 관리약사를 두고자 약사법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 그 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 · 군수) 귀하 구비서류 ○. 약국 개설등록증 ○. 약국 관리약사의 진단서 ○통 ○. 약국 관리약사의 신원증명서 ○통 ○. 사진(○cm×○cm) ○매 수 수 료 ○,○원 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)...

민원행정서식 > 보건복지부

약국 관리자승인신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 약 국 관 리 자 승 인 신 청 서 처리기간 즉 시 약 국 의 명 칭 전 화 번 호 약 국 의 소 재 지 약 국 개설자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 약국 관리 약사 또는 한약사 성 명 면허번호 주민등록번호 본적지(호주) 결 격 사 유 약사법 제○조제○항의 규정에 의한 개설등록의 취소사실 유무 □ 있음 □ 없음 약사에 관한 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무 □ 있음 □ 없음 ...

민원행정서식 > 농림부

- 제○호서식] (앞 쪽) 동물 약국 개설신고서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④명 칭 ⑤면 허 번 호 제 호 ⑥개설장소 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물 약국 개설등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하 구비서류 수 수 료 ○,○원 ○. 약사개설등록증 사본 ○. 개설하고자 하는 동물 ...

민원행정서식 > 보건복지부

약국 등록사항변경신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 약 국 등 록 사 항 변 경 신 청 서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 약 국 의 명 칭 전 화 번 호 약국 의 소재지 성 명 주민등록번호 변 경 사 항 항 목 이 미 등 록 된 사 항 변 경 등 록 신 청 사 항 사 유 약국 의 명칭 약국 의 소재지 약사법시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와 같이 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

약국 관리자.제조관리자.수입관리자 폐지신고서 [별지 제○호서식] (앞면) □ 약국 관리자 □ 제조관리자 폐 지 신 고 서 □ 수입관리자 처 리 기 간 가. 약국 관리자:즉시 나. 의약품도매상관리자 또는 제조(수입)관리자:○일 신고인 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 □ 약국 관리자 □ 제조관리자 □ 수입관리자 성 명 면 허 번 호 주민 등록 번호 면허 또는 자격의종류 폐 지 연 월 일 폐 지 사 유 약사법시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와 같이 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

약국 관리자,제조관리자,수입관리자 폐지신고서 [별지제○호서식] □ 약국 관리자 □ 제조관리자 □ 수입관리자 폐지신고서 처 리 기 간 가. 약국 관리자:즉시 나.의약품도매상관리자 또는 제조(수입)관리자: ○일 신 고 인 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 □ 약국 관리자 □제조관리자 □수입관리자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 면허또는자격의종류 폐지연월일 폐 지 사 유 약사법시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라위와 같이 ...

법률서식 > 행정소송

소장( 약국 개설등록신청거부처분취소청구) [서식예 ○] 약국 개설등록신청거부처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 피 고 서울특별시 ◇◇◇보건소장 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 소송수행자 □□□ 약국 개설등록신청거부처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 ...

민원행정서식 > 농림부

동물 약국 개설등록신청서 <○번> 동물 약국 개설등록 신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 제조업소명 ④ 명 칭 ⑤ 면 허 번 호 제 호 ⑥ 개 설 장 소 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물 약국 개설등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 수 수 료 구 비 서 류 ○,○원 ○. 약사법 제○조제○항제○호 및 제○호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 ○. 약사면허증 사본 ○. 개설하고자 하는 동물 ...

민원행정서식 > 농림부

동물 약국 개설등록 신고서 [별지 제○호 서식] (앞 면) 동물 약국 개설등록신고서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주 민 등 록 번 호 ― ③주 소 ④명 칭 ⑤면허번호 제 호 ⑥개 설 장 소 동물용의약품등취급규칙 제 ○ 조제 ○ 항의 규정에 의하여 동물 약국 의 개설을 신고합니다. 년 월 일 신청인:(서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 제○호서식] (앞면) □ 약국 관리자 □ 제조관리자 폐 지 신 고 서 □ 수입관리자 처 리 기 간 가. 약국 관리자:즉시 나. 의약품도매상관리자 또는 제조(수입)관리자:○일 신 고 인 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 □ 약국 관리자 □제조관리자 □수입관리자 성 명 면 허 번 호 주민 등록 번호 면허 또는 자 격의 종류 폐 지 연 월 일 폐 지 사 유 약사법시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와 같이 ...

민원행정서식 > 농림부

동물용의약품등제조업,도매업,동물 약국 ,의료용구판매업(폐업.휴업)신고서 <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물 약국 □ 동물용의료용구 판매업 □ 폐 업 □ ... 도매업 ○;동물 약국 ○;동물용의료용구 판매업)의 폐업(휴업 ○;재개업)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하 수 수 료 구비서류:허가증 또는 등록증(폐업인 경우에 한합니다) 없 음...

민원행정서식 > 농림부

동물용의약품등 제조업(도매업),동물 약국 휴업(폐업,재개업) 신고서 <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물 약국 □ 동물용의료용구 판매업 □ 폐 업 □ ... 도매업 ○;동물 약국 ○;동물용의료용구 판매업)의 폐업(휴업 ○;재개업)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하 수 수 료 구비서류:허가증 또는 등록증(폐업인 경우에 한합니다) 없 음...

민원행정서식 > 농림부

- 제○호서식] (앞 쪽) 동물 약국 개설등록신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④명 칭 ⑤면 허 번 호 제 호 ⑥개설장소 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물 약국 개설등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하 구비서류 수 수 료 ○. 약사법 제○조제○항제○호 및 제○호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 ○,○원 ○. 약사면허증 사본 ○. 개설하고자 하는 동물 ...

민원행정서식 > 보건복지부

약국 제제품목신고서 [별지 제○호 서식] 약국 제제(제조)품목 신고서 처리기간 ○일 약 국 의 명 칭 약 국 의 소 재 지 신 청 인 성 명 면허번호 주 민 등 록 번 호 결 격 사 유 약사법 제○조 제○항의 규정에 의한 개설등록의 취소사실 유무 약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은 사실 유무 약사법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 약국 개설의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 · 군수) 귀하 구비서류 ○. 신청서 ○. 건강진단서 ○통 ○. 신원증명서 ○통 ○. 사진(○cm×○cm) ○매 수 수 료 ○,○원 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)...

부서별서식 > 총무

산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관( 약국)현황 의료기관( 약국)명 칭 산재지정코드(약국 등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소 우편번호 전 화 번 호 의료기관( 약국 )주 소 우편번호 전 화 번 호 ○. S/W ...