의료법 전문 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 32)
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의료법 전문 문서 양식 리스트
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(서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☎ ) 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료기관확인 (○)요양기간 . . . ~ . . .( )일간 [입원( 일) 통원( 일)] (○)상병경과 . . .현재 ○.완치 ○
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리)비용 지급을 위와같이 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구업체 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 재활의료취급기관의 확인서 ○부 수 수 료 없 음 (처방대로 보장구가 제조 ○;수리되었는지의 여부 확인) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○
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외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○;
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ㆍ진료) 연 장 신 청 기 간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담 당 의 사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호 (입원ㆍ진료)기간 연장승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 신
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소득 (만원) 사무직 생산직 보 호 자 □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ 사 회 보 장 ＊사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 ＊공적부조여부 □ 생활보호대상자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 ＊희 망 사 항 보 장
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득 (만원) 사무직 생산직 보 호 자 □ □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ □ 사회보장 *사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 *공적부조여부 □ 생활보호자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 *희망사항 보 장 구 장
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상, 자세 교정을 목적으로 고대부터 행해져 왔다. 우리나라에서는 약 ○년 전에 퇴계 이 황 선생의 활인심방에 도인법이란 실내 의료체조가 행해진 기록이 있고, 조직적인 체조 경기는 YMCA 체육부를 중심으로 발전되어 왔다. 또한 고대 중국에서는 의료적인 목
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NO. 학생의료공제회급여신청서 NO. 담 당 주 무 사무관 과 장 신 청 자 소 속 OO대학(원) OO학과(부) O학년 학번: 과정 성 명
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신 증명사진 ○매 ○. 건설기계관리법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건소지소에서 발급한 것) ○ 수수료 : ○,○원 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞면
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서비스 대상 소득공제 항목 ○ 차 ○월 ○일 보험료, 연금저축, 개인연금, 퇴직연금, 직업훈련비 ○ 차 ○월 ○일 교육비, 의료비, 신용카드 포함 ○개 ?서비스 개선 내용 올해부터는 부양가족이 동의 신청하는 경우, 근로자가 부양가족의 영수증 내용을 함께
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구체적 사유 및 내용을 기재하여 주십시오. (필요시 뒷면 활용) 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 의료기관 지정번호 명 칭 ☎ 소 재 지 의료기관장 (인) 담당의사면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지
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수 료 ○,○원 ○. ○월이내에 촬영한 탈모상반신 증명사진 ○매 ○. 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건지소에서 발급한 것) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지○g/m○) 사 무 명 건설기계조종
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. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관 또는 수 수 료 ○,○원 보건소에서 발급한 것) ○. 건설기계조종사면허증 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지
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하고, 공업주식회사를 “을”로 하여 다음과 같이 공동경영에 관한 계약을 체결한다. 제○조【계약의 목적】 “갑”은 “을”에게 의료판매의 영업을 임대하여, 이를 공동경영할 목적으로 다음 점포를 인도하고, “을”은 이 점포에서 “을”의 명의로 의료판매의 영업
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피성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
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피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
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생계비에는 식료품비, 광열수도비, 가구집기비, 피복신발비, 교양오락비, 교통통신비, 기타 비용의 합산액을 기재합니다. 주거비 의료비 교육비 계 ☞ 최근 ○개월간의 월 평균지출액을 기재합니다 ○ ○ III. 변제계획 수행시의 예상지출목록 ○. 채무자가 예상
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적인공임신중절 ③ 약제적인공임신중절 ④ 기타 ○ 자연사산의원인 ○ 인공임신중절을 행 한 이 유 위와 같이 증명함. 년 월 일 의료기관 주소 및 명칭 전화 및 FAX 면허번호 제 호 의사성명 인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○ｇ/㎡) 사 무 명 사산(사태)증명서
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존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의건강상황 위와 같이 증명함. 년 월 일 주 소 의료기관명칭 의 사 면허번호 제 호 성명 인 조산자 ※ 주의: 출생신고는 ○개월내에 주소지 읍, 면, 동사무소 또는 본적지에 신고
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