의료 관계 행정 처분 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 33)
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의료 관계 행정 처분 문서 양식 리스트
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면허·자격 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 가 족 성 명 관계 생년월일 부양의무 동거별거 의료보험 기호번호 유 · 무 동 · 별 취 득 일 상 실 일 유 · 무 동 · 별
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청구서(파면처분취소심판) [서식예 ○] 파면처분취소심판청구(소청) 파 면 처 분 취 소 심 판 청 구 서 청 구 인 ○ ○ ○ 소 속 : ○
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청구서(감봉처분취소심판소정) [서식예 ○] 감봉처분취소심판청구서 소 청 심 사 청 구 서 소 청 인 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호
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소장(과징금부과처분취소청구) [서식예 ○] 과징금부과처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 소송대리
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소장(배출부과금부과처분취소청구) [서식예 ○] 배출부과금부과처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 △△
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소장(전문연구요원편입부결처분취소청구) [서식예 ○] 전문연구요원편입부결처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○
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소장(장해등급결정처분취소청구) [서식예 ○] 장해등급결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고
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소장(하천사용료추징금부과처분취소청구) [서식례 ○] 하천사용료추징금부과처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○)
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받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람
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부동산처분금지가처분 부동산처분금지가처분 채권자 ○. O O O OO시 OO구 OO동 O번지 ○. O O O OO시 OO구 OO동 O번지
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주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (수진자와의 관계) 다른진료지구진료확인서 위와 같이 다른 진료지구 의료보호진료기관에서 진료를 받을 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 ○; ○; ○. ※란은 보호기관에서 기재합니다. ○. 이 확인
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면허·자격 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 가 족 성 명 관계 생년월일 부양의무 동거별거 의료보험 기호번호 유 · 무 동 · 별 취 득 일 상 실 일 유 · 무 동 · 별 ○; ○; 연 금 기호번호 유 · 무 동 ·
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수 월 액 기본급 성 명 부서 ○;직책 등급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화 : ) 근무지 계 종전의료보험 조합명 : 기호 : 증번호 : 사업장 : 자격취득/상실일 : 피부양자수 계 남 여 피 부 양 자 연 번 성 명 주 민 등
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료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의료기관 ○.기타 ⑧출산구분 ○.첫번째( 명) ○.두번째이후( 명) 지급의뢰일 . . . ⑨실소요액 원 심사결정액 원 본인부담액
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사업계획서 (제품화기술개발사업계획서) [ 제 ○ ○호 서식 ] 제품화기술개발사업계획서 사업명 보건의료기술연구개발사업 ①접수번호 ②연구분야 총 괄 과제명 국문 영문 ③과학기술 분류코드 구분 연구분야 적용분야 중심분야 관련분야○
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연구기관 ⑫주관연구기관장 (직인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하 작 성 요 령 ○. 표지 작성 요령 ① 사업명에는 바이오보건의료기술개발사업을 기재. 사업명 연구분야 Code 센터명
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이익잉여금처분계산서 [별지제○호○서식(○)] 이익잉여금처분(결손금처리)계산서 (단위 : 원) 사업자등록번호 법 인 명 법인등록번호 처분(처
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피부양자취득신고서 ★ 일련번호 취 득 결 재 피 부 양 자 ( ) 신 고 서 기 관 ○.기 호 상 실 의료보험증 발급번호 처 접수일 조회필 입력필 확인 ○.명 칭 리 피 보 험 자 ○.성 명 ○. 주 민 등 록 번 호 현 주 소 ○
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택지(처분의무기간연장, 임대의무기간 단축) 신청서 [별지제○호서식] □ 처분의무기간연장 택지 신청서 □ 임대의무기간단축 처리기간 ○일
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