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민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 의료보호대상자 발급번호:보호기관번호 보호기관명 세대주 성 명 보호종별 ... 주민등록번호 위 사람은 의료보호법 시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 시장 군수 [인] 구청장 ○ ○ ○mm×○mm ○.○.○승인 (인쇄용지(○급)○g/㎡)

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료기관세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 － 주 소 전화번호 업 소 명 칭 업 소 소 재 지 의료기관세탁물관리규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의료기관세탁물처리업자의 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 주...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설허가서 [별지 제○호 서식] 의 료 기 관 개 설 허 가 서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진 료 과 목 개설자 성 명 (대 표 자) 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 종 별 면허번호 제 호 개 설 예 정 일 년 월 일 관 ... 실 병 상 의료법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 의료기관개설허가를 신청합니다. 년 월 ...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ②의 료 기 관 명 칭 의료기관종별 소 재 지 ③휴 업 ... 년 월 일 의료법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지제○호서식] [별지제○호서식] 제 조 관 리 자 승 인 신 청 서 처리기간 ... 약사법 제○조 및 동법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 생물학적 제제 ○;의료용구 ○;위새용품의 제조관리자의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 ※구비서류 ○. 제조관리자의 자격을 증명하는 서류 수 수 료 ○,○원

민원행정서식 > 보건복지부

위생분야 종사자 건강진단 지정 의료기관 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인...

민원행정서식 > 보건복지부

안경업소휴업폐업신고서 [별지 제○호 서식] 안경업소 (휴·폐업·변경) 신고서 처리기간 즉 시 업 소 ... 사 유 의료기사법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 종사안경사의 변경시는 면허증 사본 이전변경사항신고시는 처리기간 ○일 ○ ○B ○㎜×○㎜ ○. ○. ○승인 (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 보건복지부

노인건강진단기관 지정 신청서 [별지 제○호 서식] 노인건강진단기관지정신청서 처리기간 ○일 ... 료 과 목 노인복지법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 노인건강진단기관으로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는 도장) 구 청 장 귀 하 구비서류:의료기관 개설 허가증 사본 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 식품의약품안전청

- 청 사 유 약사법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 등록증 ○;허가증 ... 법규 약사법 시행규칙 제 ○조 ○항 구비 서류 ○. 재교부 신청서 ○부 ○.못쓰게 되었거나 등록증등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 등록증등을 잃어버린 경우에는 그 분실 사유서 ○.약국 개설자 의약품 판매업자 또는 의료용구 판매업의 경우에는 사진(○㎝× ○㎝) ○매 ○. 기타 필요한 서류 처리 요령 및 유의 사항...

민원행정서식 > 4대보험

- 제○조의○ 및 동법 시행규칙 제○조의○의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 지방노동(청·사무소)장 귀하 ※ 구비서류 ○. 「고용보험법 시행규칙 」 제○조의○제○항제○호의 규정에 따른 별지 제○호의○ 서식의 산전후(유산·사산)휴가확인서 ○부. ○. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 ○부 ○. 유산 또는 사산을 하였음을 입증할 수 있는 의료기관(「 ...

회사서식 > 제조/생산

제조관리자 승인신청서 [별지제○호서식] 제 조 관 리 자 승 인 신 청 서 처리기간 ... 약사법 제○조 및 동법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 생물학적 제제 ○; 의료용구 ○;위새용품의 제조관리자의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 구비서류 ○. 제조관리자의 자격을 증명하는 서류 수 수 료 ○,○원

민원행정서식 > 생활민원

의료법 인설립허가신청서 [별지 제○호 서식] 의료법 인설립허가신청서 처 리 기 간 시 ㆍ 도: ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 전 화 번 호 법 인 ⑤ 명 칭 ⑥ 소 재 지 ⑦ 전 화 번 호 ⑧ 대 표 자 성 명 ⑨ 대 표 자 주민등록번호 ⑩ 주 소 의료법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 법인설립을 신청하오니 ... 명 의료법 인 설립허가 신청안내 처리부서 의 약 과 사무내용 비영리 ...

민원행정서식 > 경찰청

(별지 제○호의○서식) (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ... 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법 시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 자동차운전면허적성검사 의료기관으로 신고합니다. 년 ...

민원행정서식 > 보건복지부

위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로서 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년월일 신청인 (록...

민원행정서식 > 농림부

동물용의약품등제조업,도매업,동물약국,의료용구판매업(폐업.휴업)신고서 <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구 판매업 □ 폐 업 □ 휴 업 □ 재개업 신고서 처리기간 ○ 일 제 조 업 체 ① 업 소 명 ② 업 종 ③ 허가(등록 ○;신고)번호 ④최초허가(등록 ○;신고)약국...

민원행정서식 > 농림부

동물의료용구 판매업 등록신청서 [별지제○호서식]<개정○.○.○> (앞면) 동물용의료용구 판매업 등록신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주 민 등 록 번 호 ③주 소 ④영 업 소 의 명 칭 ⑤전 화 번 호 ⑥영 업 소 소 재 지 ⑦타 업 무 겸 업 여 부 동물용의약품등취급규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여성...

민원행정서식 > 건설교통부

- 근거법령:건설기계관리법 제○조 및 동법 시행규칙 제○조 ○ 분류번호:○ ○ ○ 담당부서:건설지원팀 (연락처:○ ... ○. 건설기계관리법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 ... 및 동법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 건설기계조종사면허증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전화번호:특별시장 광역시장 귀하 도지사 구비서류 ○. 국가기술자격수첩 또는 소형건설기계조종교육이수증 수수료 ○,○원 ○. ○월 이내에 촬영한 탈모상반신 증명사진 ○매 ○.건설기계관리법 ...

민원행정서식 > 노동부

피보험자자격취득신고서 (별지 제○호서식) 피보험자자격취득신고서 사업장 명칭 관리번호 소재지 ... 기록하시기 바랍니다. 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와같이 피보험자자격취득을 신고합니다. ○OO... 신고인(사용자)(인) 서울제○지구의료보험조합 귀하 구 비 서 류 ○.주민등록표등본(외국인등록표등본 또는 외국인등록증 사본) ○부 ○. 호적등본 ○부 (주민

민원행정서식 > 보건복지부

보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 보호기간 연장승인신청서 일련번호:처리기간 ○ 일 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 부산광역시 구 동 번지 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간...～.. ... 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호법 시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 ...

생활서식 > 가사/호적

분만비지급신청서 [별지 제○호서식] 분 만 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 분 만 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 자격취득일자...자격상실일자...분만내역 분 ... 지점명 예금계좌번호 예금주 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 분만비를 신청합니다....신 ...