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패키지.모음서식 > 생활서식

민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 의료보호대상자 증명서 발급번호:보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ... 주민등록번호 위 사람은 의료보호법 시행규칙 제○조 제○항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 ... 법규 의료보호법 시행규칙 제○조 제○항 구비 서류 없 음 처리 요령 및 유의 사항 최근 전출여부 확인

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 ... 변 경 후 의료법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 ...

민원행정서식 > 보건복지부

재활의료대상자 인정 신청서[별지 제○호 서식]재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○;여 주 소 (전화번호)보 호 자 성 명 주민등록번호 주 소 장애인과의 관계 신 청 내 ... 제○조 제○항 및 같은법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 재활의료대상자로 인정하여 줄 것을 ... 같은법 시행규칙 제○조 구비 서류 없 음

민원행정서식 > 보건복지부

의료법 인해산허가신청서 의료법 인해산허가신청서 처리기간 ○일 해 산 법 인 법 인 명 소 재 지 (전화번호 :)청산인성명 주민등록번호 청산인주소 (전화번호 :)해 산 예 정 기 일 해 산 의 원 인 의료법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료법 인 을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 서울특별시장 귀하 ※ 구비서류 수 수 료 없 음 ○. 신청당시의 재산목록 및 감정평가서 ○부. ○. 잔여재산의 처분방법의 개요를 기재한 서류 ○부. ○. 신청당시의 정관 ○부. ○. 해산을 의결한 이사회의 ○부....

민원행정서식 > 4대보험

의료보험적용사업장통보서 [별지제○호서식] <개정 ... 평균임금 본 사업장은 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험적용사업장에 해당되므로 이를 통보합니다. ○...사용자 사용자의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) ○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○. 개정승인 (신문용지 ○g/m○(재활용품))

회사서식 > 4대보험

의료보호증재발급신청서 [별지 제○호서식〕<개정 ... 의하여 기재하시기 바랍니다.) 의료보호법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 구비서류 ○. 의료보호증(못쓰게 된 경우에 한함) 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (일반용지 ○g/m○)

회사서식 > 4대보험

의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 ... 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 피보험자증의() 기재변경사항 을 신청합니다. ○...사용자 경유 직 인 신 청 인 (인) 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 첨부서류:○. 의료보험증 (기재사항 변경시) ○. 재직증명서 (근무지 복수 진료지역 신청서) ○부 ○. 분실자는 각서

민원행정서식 > 보건복지부

□ 신고(변경신고)서 부속의료기관 개설 □ 허가(변경허가)신청서 ... 변 경 후 의료법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 ○;도지사 또는 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 구비서류 ○. 건물평면도 및 그 구조설명서(거실용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목 및 진료과목별 시설 ○;정원등의 개요설명서 ○부

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 의료기기 임상시험계획변경승인신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 제조(수입)업소 ④명칭(상호) ⑤업허가번호 ⑥소재지 ⑦임상시험계획승인번호 ⑧제품명(품목명 및 형명) ⑨분류번호(등급) ⑩제조원 ... 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 위와 같이 의료기기 임상시험계획변경의 승인을 ...

법률서식 > 가족관계등록

[별지 서식] 출생사실 증명서면 장 귀하 ※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다. 년 월 일 ?출생자 성 명 성별 출생연월일 년 월 일 ...

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

- 변 경 후 의료법 시행규칙 제○조의○ 제○항 및 제○조의○ 제○항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 울산광역시 북구보건소장 귀하 ※ 구비서류 ○. 개설신고의 경우 가. 개설하는 자가 법인인 경우에는 법인설립허가증 사본 ○;등기부등본 ○;정관 및 사업계획서 (정부투자기관 및 의료법 인인 경우에는 법인등기부등본에 한합니다)각○부 나. 개설하는 자가 의료인인 경우에는 면허증 사본 ○부 다. 건물평면도 및 그 구조설명서 ○부 라. 진료과목 및 진료과목별 시설 ○;정원 등의 개요설명서 ○부 마. ...

민원행정서식 > 보건복지부

장애진단의뢰서 [별지 제○호서식] ... 사람의 장애진단을 의뢰하오니 장애인복지법 시행규칙 별표○ 장애인의 장애등급표상의 기준 및 동법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 장애등급판정기준에 의하여 진단하여 주시기 바랍니다. ○OO. O.O.(시장 · 군수 · 구청장) ○; ○; (의료기관장) 귀하 첨 부:장애진단서 서식 ○부 ○㎜×○㎜ (일반용지 ○g/㎡(재활용품))

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ... 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡]

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 ... 변 경 후 의료법 시행규칙 제○조제○항 ○;제○항 및 제○조의○제○항의 규정에 의하여 위와 ... 및 사업계획서( 의료법 인의 경우는 등기부등본, 의료인의 경우에는 사업계획서에 한한다) ○부 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관휴업폐업신고서 [별지 제○호 서식] 의료기관(휴업 · 폐업 · 재개업) 신고서 처리기간 즉 시 의 료 기 관 의 개 설 자 성 ... 년월일 사 유 의료법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 휴·폐업·재개업을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 ○. 신고필증(폐업시) ○ ○B ○㎜×○㎜ ○.○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관신고사항변경신고서 의료기관(이전·명칭·구조)신고사항 ... 호 위와 같이 의료법 시행규칙 제○조 규정에 의하여 장소이전, 명칭시설구조를 변경코자 이를 신고합니다. 첨부서류 ○. 신청서 ○통 ○. 개설신고필증 ○. 시설개요서 ○부 년 월 일 주 소 신 청 인 (서명 또는 인) 전화번호 보건소장 귀하 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 보건복지부

의료용구 판매업 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 의료용구 판매업 등록신청서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 영업소의 명칭 전 화 번 호 영업소의 소재지 성 명 주민등록번호 약사법 제○조제○항 및 동법 시행규칙 제○조의 규정에 따라 위와 같이 의료용구의 판매업의 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관허가사항변경신고서 의료기관(이전·명칭·구조) 허가사항 변경신고서 처리기간 ○일 개 설 장 ... 호 위와 같이 의료법 시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 장소이전 명칭, 시설구조를 변경코자 이를 신청합니다. 년 월 일 주 소 신 청 인 (서명 또는 인) 전화번호 보건소장 귀하 구비서류 ○. 신청서 ○통 ○. 개설허가증 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 식품의약품안전청

의약품.의료용구.위생용품 제조업소의 영업소 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) □ 의약품 □ 의료용구 제조업소의 영업소 등록신청서 □ 위생용품 처 리 기 간 ○일 제 조 소 허 가 번 호 허가연월일 명 칭 전 화 번 호 소 재 ... 약사법 제○조제○항 및 동법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와 같이 (의약품·의료용구·위생용품)제조업소의 영업소 ...

회사서식 > 4대보험

의료보호대상자증명서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○.○.○〉 의료보호대상자증명서 발급번호:보 호 기 관 기 호 보호 기관명 세대주 성 명 보 호 종 별 ... 주민등록번호 위 사람은 의료보호법 시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (인쇄용지(○급) ○g/m○)