[별지 제○호 서식] (개정 ○.○.○) [별지 제○호 서식] (개정 ○.○.○) (앞 면) 부상자가료비지급청구서 처리기간 ○일 가료 받은 자 ...
<○번> <○번> 동물용의약품등 □제조 □수입 관리자승인 신청서 처리기간 ○ 일 제 조 업 소 ① 업 체 명 ② 제조업 허가번 ...
임시조치 취소·변경 신청서 사건번호 신 청 인 성 명:(전화번호 :)(청 구 인) 주민등록번호:등 록 기 준 지:주 소:법정대리인 성명:(전화번 ...
안마사자격인정신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞면) 안마사자격인정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성명 주민등록번호 주소 교육수련 및 이수현황 교육 년 월 일 학교졸업 수련 년 월 일 수련과정이수 안마사에관한규칙 제○조의 규정에 의하여 ... 없 음 ○. 의료법 제○조제○항제○호 및 제○호에 해당하는 자가 아님을 증명하는 의사진단서 ...
재활보조기구교부비용청구서(수리) [별지 제○호서식] (앞쪽) 재활보조기구교부(수리)비용청구서 처 리 기 간 ○ 일 보조기구 업 체 업 체 명 대 ...
○ 부상자가료비지급청구서 [별지 제○호 서식] (개정 ○.○.○) (앞 면) 부상자가료비지급청구서 처리기간 ○일 가료 받은 자 ①성 명 (힌 ...
성형외과 병 ○;의원 수입금액검토부표 (○)인적사항 ①사업자번호 ②상호 ③성명 (○)주요 의료기기 현황(고가순으로) (단위:대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위:명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유⑤대...
피부과 병 ○;의원 수입금액검토부표 (○)인적사항 ①사업자번호 ②상호 ③성명 (○)주요 의료기기 현황(고가순으로) (단위:대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위:명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 대...
○ 건강진단비용청구서 별지 제○호서식】 (앞 쪽) 건 강 진 단 비 용 청 구 서 처리기간 ○일 건강진단 기 관 ①의료기관명 (전화번호 :)④소 재 지 ②대 표 자 ③주 민 등 록 번 호 청구내용 ⑤금 액 원 ⑥지급받고자 하는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소) ⑦구좌번호 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○...
(별지 제○호서식) (앞면) 동물용의약품등 □ 제조 관리자 승인 신청서 □ 수입 처 리 기 간 ○일 제조 ○;수 입업소 ①업 체 명 ②제조업 ...
○ 휴업급여지급신청서 【별지 제○호의○서식】(‘○. ○. ○ 신설) (앞 쪽) 휴 업 급 여 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 ...
구급차신고서 [별지 제○호 서식] 구 급 차 신 고 서 처리기간 ○일 운 용 기 관 명 칭 소 재 지 신고인 성 명 (법 인 은 대 표 자) 주 ...
동물용의약품등 제조(수입)관리자 승인신청서 <○번> 동물용의약품등 □제조 □수입 관리자승인 신청서 처리기간 ○ 일 제 조 업 소 ① ...
치과기공소휴폐업등변경사항신고서 [별지 제○호의○ 서식] 치과기공소 휴·폐업등 변경사항 신고서 처리기간 즉 시 업 소 명 칭 업 소 소 재 지 변 경 사 항 ○. 휴업 재개업 폐업 개설장소(이전) ○. 지도치과의사 종사치과기공사기타 변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 변 경 사 유 의료기사법 시행규칙 제○조 ○항의 규정에 ...
복지시설(노인여가,재가노인) 폐지,휴지신고서 □ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 폐지 ○;휴지신고서 □ 노인여가복지시설 □ 재가노인복지시설 처리기간 ○ 일 신고인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (전화:)복지 시설 명 칭 시설종류 (구체적으로기재) 시설의 장 신고번호 및 신고일자 년 월 일 제 호 소 재 지 (전화:)처리기간...
복지시설(노인여가,재가노인) 신고사항변경통지서 □노인주거복지시설 □노인의료복지시설 신고사항변경통지서 □노인여가복지시설 □재가노인복지시설 ※ 변경사항은 해당되는 항목만 기재합니다. 신청인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (전화:)변경사항 구 분 변 경 전 변 경 후 소 재 지 입소(이용)정원 시설명칭 기 타 시설종별 시설 사항은...
피보험자 취득 신고서(을) 피 부 양 자 (취득,상실) 신 고 서 작 성 요 령 ★ 표는 기재하지 않는다 (공단 지부에서 기재함) ○~○:해당기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재한다. ○~○:의료보험증상의 성명 및 주민등록번호를 기재한다. ○:피부양자란에 기재한 신고 피부양자 합계를 기재한다. ○:피부양자의 성명을 한글로 관(학교)의...