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피해아동보호명령청구서 청 구 인 성 명 : (전화번호 : ) 주 소 : 피해아동과의 관계 : 피해아동 성 명 : (전화번호 : ) 주민등록번호 : 등 록 기 준 지 : 주 소 : 법정대리인(또는 보조인) 성명 : (전화번호 : ) 주소 : 피해아동과의 관계 : 행 위 자 성 명 : (전화번호 : ) 주민등록번호 : 직 업 : 등 록 기 준 지 : 주 소 : 청 구 취 지(해당란에 √표시) 구 분 구체적 내용(장소, 전화번호, 친권 내용 등 특정) □ 행위자를 피해아동의 주거지 또는 점유하는 방실로부터의 퇴거 등 격리 □ 행위자가 피 ...해아동 또는 가정구성원에게 접근하는 행위의 제한 □ 행위자가 피해아동 또는 가정구성원에게 전기통신기본법 제○조 제○호의 전기통신을 이용하여 접근하는 행위의 제한 □ 피해아동을 아동복지시설 또는 장애인복지시설로의 보호위탁 □ 피해아동을 의료기관으로의 치료위탁 □ 피해아동을 연고자 등에게 가정위탁 □ 친권자인 행위자의 피해아동에 대한 친권행사의 제한 또는 정지 □ 후견인인 행위자의 피해아동에 대한 후견인 권한의 제한 또는 정지 □ 친권자 또는 후견인의 의사표시를 갈음하는 결정 라는 결정을 구합니다. 청 구 사 유 (이하 기재 또는 별지 사용가능) ○. 피해사실의 요지(피해 일시 및 장소, 피해정도 등) ○. 피해아동보호명령을 필요로 하는 사유 ○. 임시보호명령(임시보호명령이 필요한 경우에만 기재) 가. 필요한 임시보호명령의 종류 나. 임시보호명령이 필요한 이유 첨 부 서 류 ○. 피해아동의 주민등록등본(법정대리인과 별도 등재되어 있으면 법정대리인의 주민등록등본 포함하여 각 ○통) ○. 피해아동의 기본증명서 및 가족관계증명서 ○. 청구인이 피해아동의 법정대리인, 피해아동 변호사, 아동보호전문기관의 장인 경우에는 그 자격을 소명할 수 있는 자료 ○. 아동학대행위자가 피해아동의 보호자(친권자, 후견인, 아동을 보호·양육·교육하거나 그러한 의무가 있는 자 또는 업무·고용 등의 관계로 사실상 아동을 보호·감독하는 자)임을 소명할 수 있는 자료 ○...

피해아동보호명령 취소·변경·연장 신청서 사건번호 ○○ 동처 신 청 인 성 명 : (전화번호 : ) 주 소 : 피해아동과의 관계 : 피해아동 성 명 : 행 위 자 성 명 : 취소(변경·연장)취지 위 사건의 ○○ . . . 피해아동보호명령 결정을 "□취소, □변경, □ 연장한다."라는 결정을 구합니다. 취소(변경·연장)사유 (취소/변경/종료 하려는 사유를 아래 또는 별지에 구체적으로 기재) 첨 부 서 류 ○. 취소(변경·연장)신청에 대한 소명자료(진술서, 진단서, 사진 등 근거자료) ○○ . . . 위 신청인(청구인) (날인 또는 서명 ...) (전화번호 : ) ○○법원 귀중