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다른진료지구진료확인 신청서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 다른진료지구진료확인 신청서 ※ 일련번호 처 리 기 간 즉 시 보 호 기 관 기 호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 희 망 진 료 지