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○ ○민 [별지제○호서식] (앞쪽) 배출부과금 부과 □면제 □감면 대상 □연료사용 □최적방지시설설치 □사업장 명세서 처리기간 ○일 (검사기간 제 외) 제 출 인 ① 상호(사업장명칭) ② 종 별 종 ③ 성 명(대표자) ④ 주민등록번호 ⑤ 주 소 (전화번호 : ) ⑥ 사 업 장 소 재 지 (전화번호 : ) ○. 면제대상사업장의 경우 명 세 ⑦ 대상시설명 ⑧신청사유 배출시설명 시설용량 방지시설명 시설용량 ○. 감면대상사업장의 경우 명 세 ⑨배출시설명 ⑩연간고체환산연료사 용 량 ⑪ 산 정 명 세 대기환경보전법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 배출부과금 부과 □ 면제 □ 감면 대상 □ 연료사용 □최적방지시설설치 □ 사업장 명세를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 귀하 ※ 구비서류 수수료 없 음 ○. 연료구매계약서 사본 ○부(면제대상연료사용신고자에 한합니다) ○. 연료사용대상시설 및 시설용량에 관한 설명서 ○부(면제대상연료사용신고자에 한합니다) ○. 해당 부과 ...기간의 연료사용량을 확인할 수 있는 서류 사본 ○부(면제대상연료 사용신고자에 한합니다) ○. 최적방지시설 입증자료 ○부(면제대상 최적방지시설설치신고자에 한합니다) ○. 배출시설 설치허가증 또는 배출시설설치신고필증 사본 ○부(감면대상사업장 신고자에 한합니다) ○ ○민 ○㎜×○㎜ '○. ○. ○ 제정 (신문용지 ○g/㎡) (뒷쪽) ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 고 인 처 리 기 관 특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 환경관리청(환경산업과), 지방환경관리청(계획과 또는 관리과) 신고서 작성 접 수 (민원실) 검 토 조 사 결 재