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별지 제○호 서식 [별지 제○호 서식] 방송통신기자재등 시험 신청서 처리기한 □ ○일 □ ○일 신청인 상 호 사업자등록번호 대 표 자 주민등록번호 주 소 (우) 업무담당자 성 명: 전화: E mail: @ Fax: 신청기자재 명 칭 모 델 명 기 기 부 호 (또는 형식기호) 용 도 제조자 상 호 제 조 국 주 소 시험분야 □유선 □무선 □전자파적합성(EMI, EMS) □전기안전 □전자파흡수율 방송통신기자재등 시험기관의 지정 및 관리에 관한 고시 제○조에 의하여 방송통신기자재등의 시험을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전 파 연 구 소 장 귀하 ※ 구비서류 □ 방송통신기자재등의 개요 ○;사양 ○;구성 ○;조작방법 등이 포함된 사용자설명서 □ 회로도(전자파적합성 시험의 경우에는 제출하지 아니하며, 전기안전 시험의 경우에는 전원부 및 기간통신망과 직접 접속되는 부분에 관한 회로도에 한합니다) 수 수 료 제○조에 따른 해당 수수료 □ 외관도 및 부품의 배치표시도 또는 사진( ...적합성평가표시 및 부품배치에 관한 식별이 가능한 것) □ 주요부품명세서(전자파적합성 시험의 경우에는 제출하지 아니하며 전기적 사양을 알 수 있는 것) ※ 담당공무원 확인사항(사업자등록증) 본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제○조제○항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)