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No ○ No ○ 국가검정 동물용의약품 (재)검정신청서 신 청 인 대 표 자 서명(인) 주민등록번호 주 소 상 호 검 정 대 상 품 명 규 격 포 장 단 위 검정신청수량 제조년월일 제 조 번 호 원료의 유효기간 수입년월일 생 산 국 검 정 시 행 장 명칭 및 소재지 관리수의사 성명 전 화 번 호 시 험 동 물 종류별 두수 및 입식 연월일 : 약사법 제○조, 동물용의약품등취급규칙 제○조, 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 국가검정(재검정)을 받고자 신청합니다. 년 월 일 제출인 : (서명 또는 인) * 위 신청인과 제출인이 동일인인 경우 기재하지 아니합니다. 국립수의과학검역원장 귀하 구비서류 ○. 자가시험성적서 ○부(재검정을 신청하는 경우에는 제외합니다) ○. 사유서(재검정을 신청하는 경우에 한합니다) ○. 선하증권(B/L)사본 ○부 수 수 료 동물용의약품등취급규칙 별표에 의함 (재검시에는 면제함)