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[별지 제○호 서식] (앞면) 수출 식품등의 영문증명 신청서 처리기간 ○일 신청업체 대표자 생년월일(외국인 등록번호) 업체명 전화번호 소재지 담당자 휴대전화번호 ①Division(구분) □ Health Certificate(위생증명서) □ Certificate of Free Sales(자유판매증명서) □ Certificate of Analysis(분석증명서) □ Certificate of Manufacture(제조증명서) ②Name of product(제품명) ③Nature of the food (식품의 유형) ④Quantity(수량) ⑤Date of manufacture or Lot No (제조일자 또는 롯트번호) ⑥Process of Manufacture (제조방법) ⑦Name of Raw Material (원재료명) ⑧Notification No (영업신고번호) ⑨Test results (검사항목) ⑩Name and address of production establishmen ...t (제조회사명 및 주소) ⑪Country of destination (도착국) ⑫Name and address of consignor (수출업체명 및 주소) ⑬Name and address of consignee (수입업체명 및 주소) ⑭Remarks(비고) 식품위생법 시행규칙 제 ○조의 ○에 따라 수출 식품등의 영문증명을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 식품의약품안전청장 귀하 ※ 구비서류 ①식품등의 제조 ○;가공업 영업허가(신고)서 사본 ○부. ②수출제품품목제조보고서(다만, 기구 ○;용기 ○;포장에 대해서는 검사성적서) 사본 ○부. ③검사성적서(분석증명서를 발급 받는 경우에 한함) 원본(영문) ○부. ☞ 신청업체가 식품등 제조 ○;가공업 영업소인 경우 구비서류 ①, ② 생략 ○㎜×○㎜[일반용지 ○g/㎡(재활용품)]