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통합서식(종) 〔별지 제○호서식〕 분 진 작 업 직 력 확 인 서 근 로 자 명 : 주민등록번호 : 구 분 사업장명 직종명 작업장분진명 근무기간 비 고 최 종 분 진 작 업 장 년 월부터 년 월까지 ( 년 월) 현재 재직 또는 이직 (퇴직)여부 과 거 분 진 작 업 장 경 력 년 월부터 년 월까지 ( 년 월) 년 월부터 년 월까지 ( 년 월) 년 월부터 년 월까지 ( 년 월) 년 월부터 년 월까지 ( 년 월) 사진첨부 (사 업 주 확인날인) 상기의 기재사항은 사실과 상위 없음. 근로자명 사업주확인 사업장명 소 재 지 성 명 (서명 또는 날인) (서명 또는 날인) (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡)