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[별지 제20호 서식]
시 료 채 취 조 서 ══════════════
1. 제조자: 가. 공장소재지 나. 명 칭 다. 성 명
2. 채취연월일:
3. 채취 장소:
4. 채취물품의 시료 |
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①품 명 |
②생 산 연월일 |
③규격 |
④생산 수량 |
⑤단가 |
⑥금액 |
⑦재고량 |
⑧채취 수량 |
⑨비고 |
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물품명 |
화학명 |
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5. 원료배합비율 |
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⑩원 료 명 |
⑪사 용 수 량 |
⑫제조방법 |
⑬비 고 |
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6. 물품별 시료 부호 가. 채취장소별 부호 나. 물품별 시료별 부호 다. 관서별 일련번호
상기와 같이 ( )물품의 시료를 채취함.
년 월 일
채취자 직 성명 ��
입회자 직 성명 ��
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