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이송료지급신청서 【별지 제○호의○서식】(‘○. ○. ○ 신설) (앞 쪽) 이 송 료 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 성 명 주민등록번호 주 소 정밀진단기관 정밀진단기간 (일) 이 송 비 내 역 숙 식 비 원 여 비 원 기 타 원 청 구 금 액 원 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 이송료의 지급을 청구합니다. 년 월 일 신청인 ○; ○; 귀하 첨부서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ‘○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 노 동 부 지 방 사 무 소 (근로감독과) 청 구 서 작 성 접 수 (민원실) 확 인 검 토