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【별지 제○호서식】 [별지 제○호서식] 유해성조사제외확인신청서 처리기간 ○일 ①사 업 장 명(상 호) ② 성 명 (대표자) ③주민등록 번 호 ④업종 ⑤ 근 로 자 수 계 남 여 ⑥신규화학물질 취급 근로자수 ⑦ 주 소 (전화번호 : ) ⑧ 신규화학물질명칭 ⑨ 신규화학물질의 구조식 또는 시성식 ⑩신규화학물질의 물리화학적 성상 외 관 분 자 량 융 점 비 점 기 타 ⑪ 제외확인을 받고자 하는 기간(제○조 해당) 년 월 일에서 년 월 일까지 ⑫ 신규화학물질 제조량 또는 수입량 ⑬ 신규화학물질의 용도 ⑭ 신규화학물질 제조지역 주소(수입시 수입국명) ⑮ 참 고 사 항 ○; ○;□ 제○조 ┐ 산업안전보건법시행규칙 │ □ 제○조 │ 의 규정에 의하여 신규화학물질의 └ □ 제○조의○ ┘ 유해성조사제외 확인을 신청합니다. 년 월 일 사업주 대표 (서명 또는 인) 노동부장관 귀하 첨부서류 ○. 동법 시행규칙제○조의 규정에 의한 확인신청의 경우 동조 제○항 각호의 ○에 해당하는 사실을 증명하는 서류 ... 수수료 없 음 ○. 동법 시행규칙 제○조의 규정에 의한 확인신청의 경우 년간 수입량을 증명하는 서류 ○. 동법 시행규칙 제○조의○ 규정에 의한 확인신청의 경우 시험 ○;연구 목적을 증명하는 서류 ○ ○민 ○mm×○mm ‘○.○.○ 개정 (신문용지 ○g/㎡)