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(뒷쪽) [별지 제○호서식] (앞쪽) 근로시간연장 ○; □ 인가 ○; ○; □ 승인 ○; 신청서 처리기간 ○ 일 ①사 업 장 명 ②사업의 종류 ③대표자 성명 ④주민등록번호 ⑤소 재 지 (전화: ) ⑥연장업무의종류 ⑦연 장 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지( 일 ) ⑧근 로 자 수 계 명 남 명 여 명 ⑨연장사유발생일 년 월 일 ⑩ 시간연장 사유(구체적으로 기재하시기 바랍니다) 근로기준법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 근로시간 연장 ○; □ 인가 ○; ○; □ 승인 ○; 를(을)신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : 근로자의 동의서 사본 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○. 승인 신문용지 ○g/㎡(재활용품) (뒷 쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 지방노동관서 신청서 · → 접 수 ( 민 원 실 ...) ↑ ↓ 통 내용 검토 (근로감독과) 보 ↓ 결 재 (청 ○;소장)