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○ ○ ○민 발행번호 제 호 처리기간 항 고 장 접 수 증 명 원 즉 시 항 고 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 피 항 고 인 ④ 성 명 ⑤ 주민등록번호 ⑥ 주 소 ⑦ 사 건 번 호 ○ 년 항고 제 호 ⑧ 죄 명 불기소 결 정 ⑨ 년 월 일 ○ . . . ⑩ 요 지 항 고 ⑪ 년 월 일 ○ . . . ⑫접수번호 ○ 년 제 호 위와 같이 항고장이 접수되었음을 증명하여 주시기 바랍니다. ○ . . . 항고. 피항고인 이외의 자가 신청할 때 주 소 주민등록번호 관 계 신청인 서명 구비서류 ○ ○ 검 찰 청 검 사 장 귀하 수 수 료 없 음 없 음 위와같이 항고장이 접수 되었음을 증명합니다. ○ . . . ○ ○ 검 찰 청 검 사 장 ○ ○ ○민 ○㎜×○㎜