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[별지 제○호서식] [별지제○호서식] (앞쪽) 임 시 합 격 신 청 서 처리기간 ○ 일 신 청인 ① 상 호(명 칭) ② 성 명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 사무소소재지 (전화) ⑤허 가 번 호 ⑥허가연월일 ⑦임 시 사 용 처 주 소 ⑧임 시 사 용 범 위 ⑨임 시 사 용 기 간 . . . ～ . . . ⑩임 시 사 용 이 유 액화석유가스의안전및사업관리법 제○조제○항의 규정에 의하여 액화석유가스의 집단공급시설의 임시합격신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 귀 하 ※ 구비서류 ○. 임시사용계획서 ○부 수 수 료 없 음 ○. 중간검사필증의 사본 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 개정 (신문용지 ○g/㎡) ※이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽) 신 청 인 처 리 기 관 시 ○;도(해당과) 신청서 작성 접 수 검 토 기안결재 통보