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[별지 제○호서식] (앞면) [별지 제○호서식] (앞면) ( ) 사망 · 실종신고서 처리기간 즉 시 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 사 망 또 는 실 종 자 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 사망(실종)연 월 일 . . . 위와 같이 사망(실종)하였음을 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 지장날인) 보건복지부장관 귀하 구비서류 수수료 없 음 ○. 면허증(자격증) ○. 호적초본(사망시) ○. 확정판결문(실종시) ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 시 ○;도(보건과) 보건복지부(총무과 면허계) 신고서 작성 접 수 검 토 신고서제출 검 토 기안결재 대장정리 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)