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                                 □ 신고사항 변경

인감                     신고서

                                  □ 말소․사망․실종

재    결

신 청 인

성       명

(한     자)

주민등록번호

국내 주소지

상 대 방

국외 주소지

국       적

신 고 사 항

비 고

인감증명법 제8조 및 제9조에 의하여 위와 같이(신고사항 변경, 말소, 사망, 실종)되었음을 신고합니다.

년     월     일

                     신고인

                     주  소

                     성  명    ○  ○  ○                         (인)

                     (주민등록번호 :                )

                     관  계

               ○ ○ ○ 시․구․읍․면․동장 귀하

 첨부서류 : 사실을 증명할 수 있는 서류

21012-04911민

’97. 3. 11 승인

210㎜×297㎜

(신문용지 54g/㎡)