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특별징수주민세 환급 신청서 징 수 의무자 법 인 명 법인등록번호 사업장 소재지 환급대상자 (소득자) 성 명 주민등록번호 주 소 환 급 신 청 내 역 소득의 종 류 귀 속 년 도 당 초 원천징수 세액(A) 경 정 결정된 세액(B) 환급할 세 액 (A B) 환 급 신청액 지방세법 시행령 제○조의 ○ 및 동법 시행규칙 제○조의 ○의 규정에 의하여 위와 같이 환급 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 송파구청장 귀하 경 유 위 환급신청세액에 대하여 특별(원천)징수 의무자는 별도 조정환부할 수 없음 특별(원천)징수 의 무 자 (인) 연말정산후 환급신청시 구비서류 확정신고후 환급신청시 구비서류 ◎ 원천징수 환급신청서 사본 ◎ 국세환급금통지서(또는 통장입금분) 사본 ◎ 원천징수이행상황신고서(○개월분) 사본 ◎ 통장 ○면 계좌번호 기재분 사본 ◎ 사업자등록증 사본 ◎ 국세확정신고시