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별지 제○호의○서식 [별지 제○호의○서식] 이전소득금액반환확인서 (단위 : 원) 제 출 인 ①법 인 명 (상호) ②사업자등록번호 ③대 표 자 (성명) ④생 년 월 일 ⑤업 종 ⑥전 화 번 호 ⑦소 재 지 (주소) 국외 특수 관계자 ⑧법 인 명 (상호) ⑨소 재 국 가 ⑩대 표 자 (성명) ⑪업 종 ⑫소 재 지 (주소) ⑬제출인과의 관계 총 반 환 금 액 ⑭반환일자 ⑮익금에 산입되는 금액 (○)반환이자 (○)총반환금액(⑮+(○)) ○;국제조세조정에 관한 법률 시행령 ○; 제○조의○에 따라 위와 같이 이전소득금액반환확인서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 귀하 ※ 첨부서류 : 국외특수관계자가 내국법인에게 실제로 반환한 금액의 송금내역서 ○㎜×○㎜(신문용지 ○g/㎡(재활용품))